El farmacéutico en otitis y sinusitis pediátricas

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Resfriado

Las infecciones pediátricas de vías respiratorias superiores están entre las consultas más frecuentes en la farmacia en algunas épocas del año. El farmacéutico debe tener claro cuáles son los signos de alarma ante un niño con una enfermedad aguda para así activar los mecanismos para derivarlo a urgencias o a atención primaria en caso necesario. En este artículo hablaremos de 2 de sus patologías: la otitis y la sinusitis.

Otitis media aguda

La otitis media aguda (OMA) es la infección aguda del oído medio, que está situado inmediatamente detrás del tímpano; es una de las infecciones infantiles más frecuentes. Entre el 80 y el 90% de los niños presentarán al menos un episodio de otitis durante los primeros años de vida. Es la primera causa de prescripción de antibióticos.

Etiología y manifestaciones clínicas

Las causas más frecuentes son las infecciones virales y bacterianas. Una secuencia muy frecuente es la siguiente: catarro viral de vías altas, con abundante mucosidad nasal y, al cabo de unos días, aparición de otalgia, fruto de la sobreinfección bacteriana, que ocasiona pus y dolor al estar el tímpano a presión. En niños, las bacterias más frecuentes son neumococo y Haemophilus influenzae. Muy infrecuentes son otros como Staphylococcus aureus y anaerobios.

El diagnóstico es clínico, debiéndose confirmarse con la otoscopia. La sospecha siempre es de otalgia aguda, sobre todo de aparición nocturna, o bien la otorrea indolora, signo de que se ha perforado el tímpano y fluye el moco/pus procedente del oído medio a través de la perforación. Debe diferenciarse de la otitis externa, que aparece en verano asociado a baño en piscina/mar, y en el que persiste el dolor en la zona del oído.

Motivos de derivación

Ante una otalgia muy intensa, a pesar de analgesia habitual, fiebre muy elevada, niño < 2 años, sospecha de mastoiditis (complicación en la zona posterior del oído y que se manifiesta fundamentalmente por un desplazamiento del pabellón auricular hacia adelante), y signos de alarma de fiebre y resfriado.

Tratamiento

Los resultados de los estudios más recientes constatan que el porcentaje de curaciones es similar tanto si se toma un antibiótico como si no se toma, aunque se ha demostrado que el tratamiento antibiótico mejora la clínica y acorta discretamente la duración de los días con síntomas.

¿Qué opciones de tratamiento existen? Hay dos alternativas:

·         Tratar sólo con antitérmicos-analgésicos (ibuprofeno, paracetamol) y observar la evolución durante los 2-3 días posteriores; en la mayoría de los casos los síntomas desaparecen (evolución más habitual). Esta es la opción más empleada y fiable en niños > 2 años.

·         Si el estado general del niño está afectado, la otitis lleva ya más de 3 días de evolución sin observarse ninguna mejora, el niño es < 2 años, o bien se trata de una otitis media aguda bilateral o supurada, el médico suele prescribir un antibiótico, habitualmente amoxicilina o amoxicilina - ácido clavulánico, 80 mg/kg/día repartido en 3 dosis, durante 5-10 días.

Sinusitis aguda

Clínica

La sinusitis (o rinosinusitis) es una entidad infradiagnosticada. Su diagnóstico es eminentemente clínico, pudiendo sospecharse ante:

·         Persistencia durante más de 14 días de cualquier tipo de secreción nasal, con tos diurna que empeora por la noche.

·         Evolución bifásica, con empeoramiento a los 3-5 días, marcado por fiebre, dolor facial, otitis media aguda asociada y halitosis.

·         Síntomas más graves de lo habitual: fiebre alta, rinorrea purulenta abundante, edema y dolor periorbitario.

A la exploración puede aparecer eritema en la mucosa nasal y faríngea y rinorrea purulenta anterior y posterior. El edema leve periorbitario con decoloración es un síntoma muy sugestivo. En niños mayores puede haber dolor al percutir el seno afectado. Por lo general, los ganglios cervicales no están aumentados de tamaño.

Etiología

Las causas más frecuentes son las infecciones virales, bacterianas y alérgicas. Las infecciosas son las habituales, sobre todo en < 6-8 años y época invernal. En niños, las bacterias más frecuentes son las mismas que en la OMA: neumococo y H. influenzae. Muy infrecuentes son otros como S. aureus y anaerobios. La rinosinusitis alérgica es más típica en época primaveral y en niños con antecedente de atopia.

Aunque lo habitual es considerar que es necesaria una radiografía para el diagnóstico, en los últimos años se ha visto que no es imprescindible.

En el diagnóstico diferencial (tabla 1), la sinusitis debe diferenciarse también de cuerpo extraño nasal, donde además del posible antecedente suele haber una rinorrea fétida unilateral.

Criterios de derivación

Cuando se sospeche infección bacteriana, haya signos de alerta, celulitis en zona orbitaria, fiebre de más de 48-72 horas de duración a pesar de antibióticos, intolerancia oral, sospecha de cuerpo extraño nasal.

Tratamiento

·         Antibióticos: por lo general, no se necesitan para la sinusitis aguda. La mayoría de estas infecciones desaparecen por sí solas. Cuando está indicado, el recomendado es la amoxicilina – ácido clavulánico oral, 80 mg/kg/día, en 3 dosis, durante 10-14 días (al menos 7 días después de la desaparición de los síntomas); otras opciones son cefuroxima y cefpodoxima. En alérgicos a la penicilina puede optarse por no administrar antibióticos si el cuadro es leve, o dar macrólidos o clindamicina, aunque la tasa de fracasos es mayor.

·         Adyuvantes:

o    Analgésicos/antiinflamatorios: los habituales en pediatría, como ibuprofeno y paracetamol.

o    Irrigaciones nasales con suero fisiológico: método seguro, útil para la fluidificación de las secreciones. Se puede hacer con una jeringuilla o con una pera de goma.

o    Descongestionantes y corticoides tópicos nasales: se emplean mucho, aunque su eficacia es controvertida, sobre todo en < 6 años. Si se emplean, no debe ser por más de 5-7 días debido al potencial efecto rebote.

o    Mucolíticos: en general no son muy efectivos en estos casos. Los más empleados son carbocisteína y ambroxol.

o    Antihistamínicos orales: considerar su utilización en niños alérgicos. Los que presentan más experiencia en pediatría son dexclorfeniramina y rometazina.

·         Otros consejos:

o    Beber abundantes líquidos, preferentemente agua, para hacer más fluido el moco y mejorar el drenaje.

o    No permanecer acostado demasiadas horas al día, porque esto aumenta la congestión nasal.

o    Si usa gafas, que no aprieten.

o    Evitar el humo del tabaco.

o    El clima húmedo es el peor, por lo que pueden ser útiles los deshumidificadores.

o    Los cambios de presión pueden empeorar los síntomas (p. ej., viaje en coche cambiando de altitud o en avión).

Tabla 1. Diagnóstico diferencial entre sinusitis, alergia y resfriado
Signo	Sinusitis	Alergia/rinitis	Resfriado
Presión o dolor facial	Sí	A veces	A veces
Duración de la enfermedad	10-14 horas	Variable	< 10 días
Moco	Amarillo-verdoso Espeso	Claro Acuoso	Variable
Fiebre	A veces	No	A veces
Dolor de cabeza	A veces	A veces	A veces
Dolor en dientes superiores	A veces	No	No
Mal aliento	A veces	No	No
Tos	A veces	A veces	Sí
Congestión nasal	Sí	A veces	Sí
Estornudos	No	A veces	Sí

Autor: Redacción

Referencias: Adaptado de "Patología respiratoria" correspondiente al primer apartado del Ebook "El farmacéutico como consultor en pediatría", por el Dr. David Moreno Pérez (Médico en el Hospital Materno-Infantil Carlos Haya de Málaga y Profesor Asociado del Departamento de Pediatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de Málaga) y Javier Tudela von Schmiteröl (Farmacéutico comunitario, Máster en Atención Farmacéutica y Presidente del Colegio de Farmacéuticos de Málaga).

Quiste de Baker

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Los problemas de rodilla son frecuentes tanto en adultos mayores como en personas jóvenes. Una dolencia de rodilla bastante frecuente es el quiste de Baker. Este en bulto de líquido que se forma dentro de la rodilla. La inflamación que produce la acumulación del líquido le da un aspecto similar a un tumor pero no lo es realidad.

El Quiste de Baker o Quiste Poplíteo, es una acumulación de líquido articular, procedente de la cápsula articular. Este líquido sinovial lubrica la articulación de la rodilla a modo de bisagra. Su acumulación se produce al debilitarse la membrana sinovial que recubre la articulación, formando un quiste poplíteo detrás de la rodilla, en el llamado hueco poplíteo (comúnmente la llamamos “corva”). Cuando la presión se acumula, el líquido protruye hacia la parte posterior de la rodilla y puede llegar a ocasionar molestias.

Cuando hay un problema en la articulación, la cápsula articular reacciona produciendo mayor cantidad de líquido sinovial, esto se conoce como derrame articular. El exceso de líquido se acumula en la región posterior de la rodilla, ocasionando este quiste de Baker, el cual puede aparecer a cualquier edad, incluyendo en etapas tempranas de la vida.

Las principales causas del quiste de rodilla son:

Algunas de las causas de la producción excesiva de líquido sinovial y en consecuencia, de la aparición del Quiste de Baker, dependiendo de la edad del paciente, son:

En los adultos mayores, generalmente es debido procesos inflamatorios o degenerativos:

1.     Artrosis

2.     Artritis rematoide

En los adultos jóvenes, son producidos en la mayoría de los casos por traumatismos que conllevan lesiones características:

• Lesion en los ligamentos de la rodilla
• Rotura del menisco
• Desgaste del cartílago articular

Por ello, es necesario tratar consecuentemente este tipo de lesiones. Una rehabilitación adecuada de la rodilla con la completa recuperación de las estructuras afectadas, pero a la vez preservando la integridad del líquido articular en la zona poplítea para no agravar los síntomas.

Esta dolencia específica se suele dar en personas de mediana y avanzada edad. En niños es menos frecuente pero puede darse también. 

Los síntomas del quiste de Baker son:

1- Entre los síntomas que ocasiona, puede existir una inflamación dolorosa o, en cambio, indolora.

2-Cuando existen quiste grande, éste puede llegar a causar molestia o rigidez, dificultad para flexionar la rodilla, o bien comprimir venas o nervios, originando sintomatología más intensa, pudiendo sentirse como un globo lleno de agua ó una ocupación de espacio en la zona posterior de la rodilla.

3-Algunas veces, el quiste se puede romper y causar dolor, inflamación y hematoma en la parte posterior de la rodilla y la pantorrilla.

Es muy importante saber si el dolor o la hinchazón es causada por un quiste de Baker o por un coágulo de sangre, ya que un coágulo sanguíneo ó trombosis venosa profunda   podría presentar una similitud clínica. Esto hay que tenerlo muy presente ya que nos puede llevar a un diagnóstico erróneo

.Pruebas y exámenes

Durante un examen físico, el médico buscará una masa suave en la parte posterior de la rodilla.

·         Si el quiste es pequeño, puede servir el hecho de comparar la rodilla afectada con la rodilla normal. 

·         Puede haber una disminución en el rango de movimiento causada por el dolor o el tamaño del quiste. 

·         En algunos casos, habrá presión, bloqueo, dolor u otros signos y síntomas de una ruptura de meniscos.

Proyectar una luz a través del quiste (transiluminación) puede mostrar que la masa está llena de líquido.

Si la masa crece rápidamente o usted tiene dolor nocturno, dolor intenso o fiebre, necesitará más exámenes para constatar que no tenga otros tipos de tumores.

Las radiografías no mostrarán el quiste ni la ruptura de menisco , pero revelarán otros problemas que pueden estar presentes, como la artritis.

Las resonancias magnéticas pueden ayudarlo al médico a visualizar el quiste y buscar cualquier lesión de meniscos.

Tratamiento del quiste de baker

•        En cuanto al tratamiento, éste se enfocará principalmente a tratar la causa que lo ha originado   y con medidas antiinflamatorias que reduzcan la presión que ocasiona en las estructuras cercanas.

1-Reposa la rodilla afectada. Debes hacer que tu rodilla repose hasta que ya no sientas dolor al ejercer presión en ella. Identifica todo dolor que sientas exactamente cerca o detrás de tu rodilla cuando doblas o estiras la pierna. Debes hacer que tu rodilla repose con la mayor frecuencia posible durante 1 o 2 días como mínimo.

2-Colócate hielo en la rodilla, cerca del quiste. Colócate hielo en la lesión de tu rodilla tan pronto como puedas. Esto ayuda a aliviar la hinchazón y la inflamación en la lesión, lo cual también será de utilidad para aliviar parte del dolor. El hielo solo debe permanecer en tu rodilla de 15 a 20 minutos por sesión. Para colocar hielo nuevamente, el área debe volver a la temperatura ambiente (lo que tomará otros 15 a 20 minutos). Esto puede ser de utilidad para aliviar la hinchazón y el dolor durante 1 o 2 días luego de haber sufrido la lesión inicial. Durante este periodo, puedes colocarte hielo en la rodilla con la frecuencia que desees.

Envuelve una toalla en una bolsa de hielo (o algo congelado) antes de colocártela; nunca coloques el hielo directamente sobre tu piel.

3-Colócate una compresa. Una compresa es de utilidad para aliviar la hinchazón en el área de la lesión, y también para estabilizar tu rodilla. Cubre la lesión con un vendaje elástico (como un vendaje Ace), cinta para deportistas, una rodillera o incluso una prenda.Átalo y asegúrate de que esté lo suficientemente ajustado como para darle estabilidad a tu rodilla, pero no tanto como para interrumpir la circulación.

5-Eleva la pierna.  Esto también es de utilidad para aliviar la hinchazón, y hace que la sangre regrese al corazón. Recuéstate y luego eleva la pierna por encima del nivel del corazón, o a la mayor altura posible en la que no sientas dolor. Si no puedes elevar la pierna afectada, al menos intenta mantenerla horizontal al suelo.

Asimismo, puedes mantener tus piernas elevadas mientras duermes, colocando almohadas debajo de ellas.

6-Consume medicamentos para el dolor de venta sin receta. Puedes consumir antiinflamatorios no esteroides (AINE) como ibuprofeno, paracetamol, aspirina y naproxeno; así aliviarás el dolor y la hinchazón.

Consulta a Los profesionales de la salud

·  El tratamiento de la musculatura anexa a la zona posterior de la rodilla , como poplíteo, gemelos,sóleo e inserciones distales de musculatura isquisural(bíceps femoral e isquiotibialles),será de gran importancia  

1.Haz flexiones de rodilla. Siéntate y luego alterna entre flexiones y estiramientos de rodilla, estirándola lo más que puedas sin causarte más dolor. Este ejercicio será de utilidad para preservar tu rango de movimiento habitual.

Hazlo una vez al día, realizando hasta 20 repeticiones, si no te causa dolor

2-Haz contracciones estáticas de cuádriceps. Estira la pierna y coloca una toalla enrollada debajo de la rodilla. Presiona la rodilla contra la toalla para tensar los músculos del muslo (cuádriceps). Los músculos se tensarán conforme la contraigas, y tendrás que colocar tus dedos en tus cuádriceps para sentirlo.

Mantén la postura en cada repetición por 5 segundos y repítelo 10 veces con el mayor esfuerzo posible, sin causarte dolor

3- Estiramientos globales de miembro inferior, ayudará a la flexibilidad del tejido, junto con movilizaciones articulares que descongestionen la articulación y alivien igualmente la presión.

·         Haz estiramientos de músculos isquiotibiales estando de pie. Busca un banco o un objeto que tenga una altura aproximada de 50 cm (1,5 pies). Coloca el pie de la pierna no afectada en el banco con la rodilla un poco doblada. Inclínate hacia adelante y hacia abajo (manteniendo la espalda erguida) hasta sentir que tu muslo se estira. Mantén la postura por 30 segundos.

Realiza 3 repeticiones dos veces al día, también antes y después de hacer otros ejercicios.

Si no sientes un estiramiento considerable, inclínate un poco hacia el lado de la pierna que vas a estirar y hacia adelante.

·         Haz un estiramiento de músculos isquiotibiales estando recostado.Recuéstate boca arriba y dobla la rodilla de la pierna que deseas estirar. Coloca una mano detrás del muslo y la otra, detrás de la pantorrilla. Usa las manos para jalar tu pierna en tu dirección, con la rodilla doblada a 20°. Debes sentir que la parte posterior de tu muslo se estira. Mantén la postura por 30 segundos.

Haz 3 repeticiones en cada sesión dos veces al día, y también antes y después de hacer ejercicio.

Si no puedes llegar a tu pierna para jalarla, coloca una toalla en ella. Puedes jalar la toalla para llevar a cabo el mismo estiramiento

·         Haz estiramientos de músculos isquiotibiales estando sentado. Para hacer este ejercicio, debes sentarte en el borde de una silla. Dobla la pierna en buen estado en una postura habitual de sentado, coloca la pierna afectada hacia adelante y dobla un poco la rodilla. Desde esta postura, inclínate hacia adelante (con la espalda y la cabeza erguidas) hasta sentir que la parte posterior de tu muslo se estira. Quédate en esta postura por 30 segundos.

Haz 3 repeticiones en cada sesión dos veces al día, o antes y después de hacer ejercicio.

•  En ocasiones, es necesario extirpar el quiste mediante intervención quirúrgica. En estos casos habrá que valorar si realmente la cirugía resultará útil, ya que el quiste puede reaparecer si no se elimina la causa que lo origina. El objetivo del tratamiento debe ser corregir el problema que lo está causando, como ruptura de meniscos, de ligamentos, etc

Es importante que si la persona percibe una inflamación en la rodilla acuda al médico aunque no sienta dolor porque en algunos casos es indoloro el quiste de Baker. 

El paciente puede necesitar terapia física para mejorar el estado de esta afecciona si como drenaje de la rodilla.

Cada caso es diferente por eso de acuerdo a los síntomas y el tipo de quiste de Baker en la rodilla se establecerá el mejor tratamiento.

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 Expectativas (pronóstico)

Un quiste de Baker no causará daño a largo plazo, pero puede ser molesto y doloroso. Los síntomas de este quiste generalmente son intermitentes.

La discapacidad a largo plazo es poco frecuente. La mayoría de las personas mejora con el tiempo o con cirugía artroscópica.

 Acude a un fisioterapeuta. Podrías sentir tensión muscular o rigidez en la articulación a causa de la inflamación del área del quiste de Baker. Debes rehabilitar el área y mantener las articulaciones y los músculos activos a través de ejercicios de flexibilidad y fortalecimiento que no causen dolor. Esto será de utilidad para evitar que en el futuro los músculos y las articulaciones cercanas se debiliten o se vuelvan rígidas.

Debes centrarte en los cuádriceps, los músculos isquiotibiales, las nalgas y los músculos de la pantorrilla.

 Si el quiste revienta, consulta al doctor. Debes volver a acudir al doctor si crees que el quiste ha reventado o si identificas otras complicaciones, incluso si ya le has consultado para que te brinde un plan de tratamiento. Si tu quiste de Baker revienta, el líquido se filtrará hacia el área de la pantorrilla, lo cual podría provocar lo siguiente:

·         La sensación de que hay agua que cae por tu pantorrilla

·         Enrojecimiento e hinchazón

·         Dolor agudo que surge debido a la filtración de líquido y la inflamación posterior, lo que puede provocar la formación de coágulos.

·         Estos síntomas pueden ser muy similares a los de un coágulo de sangre; por ello, es esencial que acudas a un doctor de inmediato si requieres tratamiento para un coágulo. Si un coágulo de sangre se libera, esto puede provocar condiciones mortales.^[Si el quiste revienta y el doctor indica que no corres el riesgo de sufrir complicaciones a causa de ello, tu pierna volverá a absorber el líquido dentro de 1 a 4 semanas, y él te recomendará o te recetará un medicamento para el dolor.

2-Consulta al doctor sobre las inyecciones de esteroides. Existe un estudio clínico que ha demostrado que los pacientes con quistes de Baker provocados por osteoartritis pueden aliviar la hinchazón y el dolor, y mejorar su rango de movimiento a través de una inyección de corticosteroides aplicada directamente en el quiste El doctor inyectará una aguja en la cavidad del quiste. Los esteroides permiten aliviar la inflamación o la hinchazón del área.

·         El doctor también podría visualizar el quiste a través de una máquina de ultrasonido, la cual le permitirá guiar la aguja.

3-Consulta al doctor sobre la posibilidad de drenar el quiste. El doctor también podría extraer el líquido que se encuentra en el interior del quiste. También es probable que extraiga el líquido de la parte frontal o del costado de la rodilla si tienes quistes secundarios (acumulación de líquido en la parte frontal y la posterior de la rodilla). Esto aliviará el dolor y la hinchazón, y hará que puedas mover la rodilla con más libertad, lo que hará que te sientas más cómodo. El doctor empleará un ultrasonido para inyectar la aguja en el líquido de forma correcta, y jalará el émbolo para absorberlo.

·         Debido al líquido espeso en el interior del quiste, el doctor tendrá que usar una aguja de calibre 18 o 20.

·         Asimismo, es probable que el doctor tenga que llevar a cabo el procedimiento más de una vez, según la cantidad de líquido o si este se ha acumulado en diferentes áreas.

·         Por lo general, los doctores realizan una aspiración (drenaje) luego de la inyección de esteroides. Existen varios estudios que han demostrado que los síntomas pueden reducirse y la rodilla puede funcionar mejor si se llevan a cabo ambos procedimientos.

4-Consulta sobre la escisión quirúrgica del quiste. Este es el último recurso a adoptar si los síntomas continúan, si los demás tratamientos no han dado resultados o si el quiste ha crecido mucho. Cuando estés bajo los efectos de la anestesia, el cirujano drenará el líquido haciendo incisiones pequeñas (de 3 a 4 mm) cerca del quiste. Es probable que el cirujano no retire el quiste en su totalidad, ya que este suele desaparecer por sí solo. Después de drenar el quiste, el cirujano coserá las incisiones.

·         Por lo general, el procedimiento tarda una hora (o tal vez menos, según el tamaño del quiste). En el caso de un quiste grande, se requerirá más tiempo, ya que la hinchazón puede haber hecho que los nervios y los vasos sanguíneos lo cubran.

·         Ten en cuenta que podrían recetarte medicamentos para el dolor, según sea necesario.

·         Cuando estés en casa, tendrás que seguir el método de terapia que consiste en descansar, colocarte hielo, aplicar compresión y elevar la rodilla (RICE, por sus iniciales en inglés).

·         El cirujano podría recomendarte que uses muletas o un bastón por varios días, para no depositar peso en el área.

Fuentes   https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001222.htm   http://www.rehabilitacionpremiummadrid.com/